不良反应提交

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岁

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*不良反应药品名称

*不良反应药品批号

*不良反应药品规格

*患者用药持续时间

小时

*不良反应症状

*不良反应发生时间

*不良反应结束时间

*不良反应过程描述

*患者不良反应结果

痊愈好转未好转不详

*患者原患疾病

*上报人姓名

*上报人联系方式

*上报人类型

医疗机构药品经营企业公司人员患者

选填内容

相关重要信息

吸烟史饮酒史妊娠期肝病史过敏史其他

对原患疾病的影响

不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡

是否有联合用药

是否

联合用药的药品
名称

联合用药的给药
时间

患者病历及其他
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